《商品砼销售简易合同范本（实用5篇）》

商品砼销售简易合同范本（通用5篇）

商品砼销售简易合同范本 篇1

甲方(买受方)：______

乙方(出卖方)：______

遵照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》等相关法律法规，甲方同意向乙方订购B栋写字楼屋面保温工程所需的泡沫混凝土，为明确双方的责任，经双方协商一致，签订本合同。

一、供货内容：重庆解放碑威斯汀酒店B栋写字楼屋面保温层呆料施工。

二、地点：渝中区解放碑上小较场。

三、泡沫混凝土的强度等级、数量、单价清单详见下表：

泡沫混凝土供应订货清单

说明：

1、表中泡沫混凝土数量为暂定数，结算以实际用量为准结算。

2、订购清单中所列单价包括原材料采购、泡沫混凝土搅拌、运输到施工现场并泵送至施工面摊铺、振捣、平整的价格，且在合同期内不作调整。

3、本工程所需的PC32.5R水泥由甲方代为采购，采购价格双方签字确认，结算时从乙方工程款中扣除。

四、本工程泡沫混凝土计量及结算付款方法：

1、本工程泡沫混凝土计量按双方现场实际收方计量;

2、施工完毕，经甲方验收合格后3天内办完结算，结算书签字后，5天内支付决算工程的全款。

以上款项支付均以转账结算，乙方按实际计量金额开具普通发票。

五、质量和验收标准：

按照《重庆市居住建筑节能设计标准》DB/50/5024-20__、《屋面工程质量验收规范》GB50207等相关文件进行验收。验收方法为现场验收，乙方对产品质量负责，甲方对数量和外观质量提出异议期限为交货时。

六、双方责任：

1、未经乙方技术负责人同意，甲方不得掺入外加剂、掺合物、注水，因违反操作而引发的泡沫混凝土质量事故，由甲方负责。

2、甲方负责输送泡沫混凝土所需的电力、照明、水源，负责施工现场保卫和安全，施工现场应做到道路平整、畅通，坚实，警示标志明显。

3、甲方应填写“泡沫混凝土供应计划表”并至少提前24小时书面通知乙方，因各种原因需要更改供应计划，甲方应提前3小时书面通知乙方。因通知不及时所造成损失，由甲方负责。

4、在乙方未违约的条件下，甲方严禁使用其他厂家的同类产品，如特殊情况，甲方要采用其他厂家同类产品必须双方协商同意，否则视为甲方违约。

5、甲方如发现乙方产品质量与本合同第五款不符，甲方不予收货，由乙方另行换货或由双方协商解决，且由此导致的一切损失由乙方赔付给甲方。

6、乙方应提前安排组织好生产，并按甲方的计划时间、交货地点、规格数量及时供货，否则因供货不及时造成的工程延误等一切损失均由乙方负责。

7、乙方应提供盖有本公司财务专用章或发票专用章的正规发票，否则视为违约。

8、乙方必须持有重庆市建委审查颁发的资质等级证书，并严格按照资质等级证书核定的营业范围供应泡沫混凝土。

9、乙方在泡沫混凝土的生产过程中应严格执行现行国家有关技术规范标准，以及重庆市现行有关技术规范标准，并将产品质量符合有关规范标准的书面证明资料、产品检验检测报告、产品合格证书等相关资料交给甲方。

10、乙方不能按合同约定供应泡沫混凝土，则视为乙方违约，若多次出现上述情况，则甲方有权视情况更换供货厂家，要求乙方赔偿甲方由此而发生的相关经济损失。

七、合同争议解决方式：因履行本合同发生争议，由甲乙双方协商解决，协商不成，任何一方可依法向甲方所在地人民法院起诉。

八、违约与索赔：

1、甲方不按合同履行各项义务，不按合同约定支付货款，以及发生的其他使合同无法履行的行为，应承担违约责任，如果甲方系因资金困难导致无法及时付款，乙方应给以理解，并延期付款，具体延期时间经双方协商确定。

2、供需双方严格遵守本合同的各项条款，如任何乙方违约，按《合同法》执行。

九、本合同自甲、乙双方签章之日起上校。泡沫混凝土供应完毕，甲方按结算总价支付完毕，乙方将相关资料全部交给甲方后，本合同即告终止。

十、本合同一式伍份，甲方叁份，乙方贰份，具同等的法律效力。

甲方：______乙方：______

______年______月______日______年______月______日

商品砼销售简易合同范本 篇2

买方（简称甲方）：______

卖方（简称乙方）：______

依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方在自愿、平等、公平、诚实信用的基础上订立本合同。

第一条：工程名称、地点

1、工程名称：______

2、工程地点：______

第二条：合同供应量及合同金额

1、混凝土供应量估计_______m3；

2、估计金额________万元。

第三条：质量标准和技术要求

1、质量必须符合《预拌混凝土》的要求。

2、强度试验结果评定以《混凝土强度检验评定标准》为准。

3、原材料、添加剂符合国家及行业相关标准要求。

第四条：订货、送货

1、甲方每次要求乙方供货时，必须提前一天将书面订单给乙方，明确浇筑时间、混凝土强度等级、塌落度、数量、浇筑部位、浇筑方式，当要求提供特殊要求的产品时，应提前_____天书面通知乙方。

2、乙方发货单要求准确填写车号、车次、混凝土强度等级、数量、浇筑部位和发货时间。

第五条：验收

1、如果甲方或者监理、业主检验水泥砼试块不合格，或者路面钻芯取样后检验不合格，排除不属于施工原因造成的之外，则由乙方承担一切后果，给甲方造成的损失由乙方全部负责。

2、乙方供货到施工现场的混凝土经甲方表观检验后有质量异常现象的，甲方应立即通知乙方进行核实，经核实后甲方有权退货处理。

3、甲方对浇筑到工程部位的混凝土发现有质量异常现象的，应书面通知乙方进行核实，如有争议，双方应会同工程监理、建设工程质量监督管理部门共同确认责任，并提出书面责任处理意见。属于甲方浇筑不及时或振捣、养护不当原因的，责任由甲方承担；属于产品质量责任的，责任由乙方承担。

4、乙方供货到施工现场的混凝土，甲方应及时组织安排浇筑到工程施工部位，因甲方责任致使运到施工现场的混凝土停留时间超过2小时（以进入施工现场时间为准），造成坍落度损失或产品失效报废的以及出现质量问题的，乙方不承担任何责任，同时甲方应承担由此给乙方造成的全部损失。

第六条：数量计量结算

1、连续配筋水泥砼面板工程按现场实际浇筑方量结算，乙方不需出具数量单据按双方现场量测予以签认。

2、换板工程及其它零星工程以甲方现场收货人签收后的送料单中所记载的立方米之和来计算。甲方有权采用随机抽选的办法，对乙方送货量进行过抽样检查（随机抽查三车以上，按算术平均值计算），抽样费用由甲方承担。如发现乙方送货量与送货单数量超过偏差±____%以上，以抽样结果确认的数量为各批次混凝土结算数量。

3、结算时间约定：每月的______日。

4、当乙方把每一次的结算书送达甲方后，甲方会同乙方应于_____天内完成当次供货量的结算手续。

第七条：预付款、货款结算及支付

1、本合同无预付货款。

2、其它货款支付方式：每_____m3结算一次，付清该批次砼款90%，余款在砼浇灌完毕30日内付清全款。

3、本合同约定的工程因非乙方原因中途停工等原因致使甲方停止使用乙方的混凝土达30日时，甲、乙双方应另行补充协议，相互协商解决。

4、双方约定每月____日为结算日，结算后10天内支付货款。甲方如拖延、拒绝结算或者未按本合同约定如期如数支付货款的，乙方有权选择以下______项权利：

（1）暂停供应混凝土；

（2）保留应向甲方提供的技术质量数据，直到甲方违约行为消除时止；

（3）解除合同。

5、合同解除或双方合作期满后，甲方应在合同解除之日或者砼供应结束之日起60日内结算支付清结乙方货款及相关费用。

6、甲方连续逾期2期或累计3期上未支付货款的，乙方可以要求甲方一次性支付全部到期货款，并可以解除合同。

第八条：双方义务

（一）甲方义务

1、如甲方以项目部名义签订合同，甲方必须提供加盖项目部所属公司法人章的公司营业执照复印件和法定代表人的身份证明书，此即视为项目部已经获得了所属公司关于签订和履行本合同的全部授权。如中途变更，须及时书面通知乙方并另行书面授权。

2、应保证现场场地平整、坚实、畅通，有足够的调车场地及泵车的安全作业环境，同时安排专人负责调度指挥，保证乙方车辆及人员顺利进出现场，以及车辆驶出现场达到环保要求。

3、应负责提供施工现场占道、作业用水及照明环境，作业现场由于未办占道手续导致车辆被扣（扣证），混凝土运输搅拌、泵送及浇筑等原因所引起的扰民或民扰问题，由甲方负责协调解决，并承担相关损失。

4、应指派专人（提前将名单书面通知乙方，并提供书面授权），负责对运送到施工现场的混凝土发货单载明的内容进行验收签认。

5、乙方送泵送管道进入施工现场后，由甲方负责安装、就位及拆卸等工作。

（二）乙方义务

1、乙方必须根据按甲方砼供应量、供应时间（2个月内），配备满足砼生产、运输能力的设备（2台120m3/h砼拌和站、35台砼运输罐车）及试验人员，储备足够数量的材料（水泥、中粗砂、碎石），若因乙方原因造成砼供应不及时或不足，引起甲方停工怠料，影响甲方工程进度，则由乙方赔偿给甲方造成的相应损失。

2、乙方必须建设好砼试验室，并配备试验人员3人，杂工若干，满足业主对砼试验室仪器设备、人员、标养室等各项要求。试验主要设备包括：水泥抗折试验机、水泥砼抗折、抗压试验机、标准养护箱、养护室、水泥及主材等原材料试验设备、水泥砼试模（抗压、抗折）等。

3、乙方必须保证生产场地每天有足够的原材料，其中碎石___万m3，砂子____万m3，水泥_____T。乙方不得以任何理由减少每日库存量。

4、乙方应负责做水泥砼试块（抗折和抗压），试块同期养护，水泥及碎石、砂子等原材料试验及其它现场试验，所有试验资料由乙方负责。

5、乙方人员必须配合甲方及监理、业主的一切内业和外业检查，如发现需要整改的（包括生产形象、安全等）应及时予以改正。

6、供货前应到施工现场实地勘察并进行技术交底。

7、乙方车辆及人员进入现场后，必须服从甲方负责人员的统一调度指挥，并积极配合甲方提供优质服务。

8、乙方必须配备足够的砼运输车，保证甲方多个工作面能够进行24小时不间断施工，乙方免费提供甲方派驻搅拌站试验人员房屋2间（办公、食宿），监督乙方严格按照甲方申请的混凝土浇筑计划，保质、保量、及时供应混凝土。

9、浇筑混凝土前后，应按甲方要求向甲方提供整套与混凝土浇筑相关的技术质量数据。

10、在混凝土供应结束后40日内按国家现行施工及相关规范要求的规定向甲方移交预拌混凝土技术数据。

11、乙方必须保证每月能够____小时不间断正常生产_____天。

第九条：双方的责任

1、安全责任：乙方的任何安全问题或风险自行承担后果，甲方概不负责。乙方应按国家相关部门要求为生产人员、车辆等购买保险，并遵守相关操作规程，不论在任何地点、任何时间、乙方发生的任何安全问题由乙方自行负责，自行承担一切后果。

2、乙方拌和站的建设征地、拆迁协调及产生的费用自行负责，运输占道、运输车辆清洗等产生的费用自行负责，与当地政府和村民、社会关系等协调乙方自行负责。

3、对混凝土质量现场检验结果有异议时，可向权威检测机构申请鉴定，鉴定费用由责任方承担；甲方不得以任何质量问题为由拒绝或拖延结算以及拒付货款。

4、因甲方原因不按规范施工和养护或不遵守有关标准或未参照技术交底导致现场运送、浇筑、养护混凝土出现质量事故的，相关损失由甲方承担，出厂混凝土质量不合格所造成的经济损失由乙方承担。

5、混凝土按规定运送到工地后，由于甲方的原因（如停电、进场困难、设备故障、定货数量过多等）不能在2小时内（自出厂时间起算）卸完，造成质量事故及损失由甲方负责。

6、如果乙方不能应甲方要求按时、按量、按指定地点送到现场，给甲方造成的损失由乙方赔偿，赔偿费用包括误工费、机械费及项目管理费等。

7、因一方违约而发生的与本合同有关的评估费、鉴定费、诉讼费、律师代理费等费用均由违约方承担。

8、如甲方的实际购买量低于本合同第二条总量的___%，甲方应按合同最低总金额的___%向乙方计付违约金。

第十条：争议解决方式

本合同项下发生的任何争议，双方应协商解决，协商不成，可向所在地人民法院提起诉讼。

第十一条：其它约定事项

1、在合同履行过程中，因需变更合同或行使抗辩权而中止合同的应提前5个工作日内书面通知对方。

2、本合同内容均为双方的真实意思表示，如需对本合同内容变更的，应在变更处加盖双方当事人的签章，否则不发生法律效力。

3、凡甲方支付给乙方的货款，必须支付到乙方公司账号，如特殊情况需用现金或支票支付的，收款人或收票人必须有乙方出具的书面特别授权委托书，否则乙方不予认可。

4、本合同乙方委托代理人需持乙方受权委托书方能进行处理调价、质量、财产损害等其它处理的问题。

第十二条：未尽事宜，经双方协商一致可补充约定，补充约定与附件均为本合同组成部分，与本合同具有同等法律效力。

第十三条：本合同自甲乙双方签字盖章之日起生效。本合同一式_____份，甲方__份，乙方____份，具有同等法律效力。

甲方：_________乙方：_________

______年______月______日______年______月______日

商品砼销售简易合同范本 篇3

买方（甲方）：______

卖方（乙方）：______

依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》、《建筑工程质量管理条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方在自愿、平等、公平、诚实信用的基础上，就预拌混凝土买卖事宜协商订立本合同。

第一条工程概况

第二条混凝土的等级及单价

备注：如使用特殊外加剂费用另议；每个等级差价10元/方；此合同价格为泵送价格，非泵送混凝土单价每方下浮10元，另混凝土重量要确保2380公斤/方。

第三条供货数量及质量的验收确认

1、甲乙双方共同依据国家、本市的相关技术标准及合同约定对乙方供货到施工现场的混凝土数量、质量及浇筑时间等内容进行验收，并签字确认。

2、乙方供货到施工现场的混凝土如与发货单载明的数量有差异时，甲方应即时通知乙方核实；双方以书面形式提出真实数量确认结果作为价款结算依据。

3、乙方供货到施工现场的混凝土经甲方表观检验，如有质量异常现象的，甲方应及时通知乙方进行核实，经核实后如有质量问题甲方有权作退货处理，乙方应承担甲方误工损失。

4、甲方对浇筑到工程部位的混凝土发现有质量异常现象的，应在浇筑之日起40日内书面通知乙方进行核实：如有争议，双方应会同工程监理、建设行政主管部门共同确认责任，并提出书面责任处理意见。属于甲方浇筑不及时或振捣、养护不当原因，责任由甲方承担；属于产品质量责任的，由此给甲方造成的全部损失由乙方承担。

5、到场混凝土的塌落度要求。

6、混凝土强度标号以标养试块28天强度为依据。

7、乙方供货到施工现场的混凝土，甲方应及时组织安排浇筑到工程施工部位。因甲方责任致使运到施工现场的混凝土停留时间过长造成塌落度损失或产品失效报废的，甲方应承担由此给乙方造成的损失。

8、乙方供货到施工现场的混凝土中采用的砂子应全部使用河砂，不得使用海砂，如因使用海砂造成工程质量问题，全部责任由乙方承担，并承担一切损失。

第四条货款结算及支付

1、甲乙双方约定暂供货一万立方，甲方供货累计一万方后，每供货一千立方结算一次（按一千立方结算），剩余货款待工程竣工结束后一个月内，乙方开具正规税务发票后一次性结清。

2、本合同项的工程因非乙方原因中途停工，甲方停止使用乙方的混凝土时，甲方应在停工之日即时付清未结货款。

3、甲方未按本合同约定期限给付货款，乙方可提前5日书面通知甲方后暂停供应混凝土。并追究甲方的违约责任。

第五条双方义务

1、甲方义务

（1）根据工程进度需要，应提前12小时以书面传真或其他有效方式向乙方提供所需混凝土的标号、数量及工程浇筑部位、混凝土浇筑方式，并对技术质量要求进行交底，以保证乙方有足够的供货准备时间。

（2）应保证现场场地平整、坚实、畅通，有足够的调车场地及泵车的安全作业环境，并应安排专人负责调度指挥，保证乙方车辆及人员进出现场的安全，以及车辆驶出现场达到环抱要求。非主要干道的畅通问题由甲方负责。

（3）应负责提供现场作业用水及照明环境，作业现场由于混凝土运输搅拌、泵送及浇筑等原因所引起的扰民或民扰问题，由甲方负责协调解决。

（4）应指派专人负责对运送到施工现场的.混凝土发货单载明的内容进行验收签认。

（5）应遵守国家、盐城市和设计部门的有关技术规范要求，不得自行添加水、外加剂等材料，由此出现的质量问题由甲方负责。

（6）应承担对施工浇筑过程中混凝土的跑模、涨模或多要造成的损失。

2、乙方义务

（1）供货前应到施工现场实地勘察并进行技术交底。

（2）乙方车辆及人员进入现场后，应当服从甲方负责人员的统一调度指挥，积极配合甲方，提供优质服务。

（3）应严格按照甲方申请的混凝土浇筑计划，保质、保量、及时供应混凝土。

（4）接到甲方就混凝土数量及表观质量提出的书面异议后，应按本合同第第三条第三款解决。

（5）浇筑混凝土前后，应按要求向甲方提供与混凝土相关的技术质量资料。

（6）如乙方不能按甲方通知的时间要求送货或中途供货停止，每延迟一小时承担甲方误工工资5000元，以此类推，如发生二次以上类似情况甲方有权终止合同。

第六条争议解决方式

本合同项下发生的争议，双方应协商解决；协商不成的，可向响水县人民法院提起诉讼。

第七条其他约定事项

1、在合同履行过程中，因需变更合同或须提前终止合同的，应提前通知对方。

2、甲乙双方如有一方未按合同约定履行义务的，应按合同总额的5%向对方支付违约金；给对方造成损失的，还应承担赔偿责任。

第八条其他

1、未尽事宜，经双方协商一致可另行补充约定。补充约定为本合同组成部分，与本合同具有同等法律效力。

2、本合同自甲乙双方签字盖章后生效。本合同一式二份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：______乙方：______

______年______月______日______年______月______日

商品砼销售简易合同范本 篇4

甲方：______

地址：______

乙方：______

地址：______

今有甲乙双方为了明确权利、义务及经济责任，经双方充分协商，根据《中华人民共和国合同法》以及其他有关规定，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则同意签订合同如下：

一、概况：

1、施工项目名称：莆田九五医院四楼多功能厅；

2、项目地点：莆田九五医院四楼多功能厅；

3、方式：包工包料；

4、签定日期：________年____月____日；

5、工程开工日：以乙方通知进场日为准；竣工日为____月____日。

二、项目内容：

1、甲方提供德国原装进口思诺混凝土密封固化剂材料，并负责地坪的施工和清洁，着色地坪（枣红色）500平方；

2、造价：施工面积为500平方米。（以实际施工面积为准）单价为80元平方米。总价为40000元。（由于数量少于一千平方，里程较远给施工造成不便，使费用增加，因此价格调为每平方80元。）

三、付款方式及质保期限：

1、预付款：合同订立后乙方向甲方支付总额的60%，即24000元（以便甲方备料）；

2、工程竣工后一周内结算100%；

四、质量标准

1、对乙方的要求

1）（非常重要！）基层混凝土标号a；ge；C25；

2）土建所施工的基层混凝土平整度应为：2米标尺内偏差不大于3；

3）地坪做好后不能上养护剂养护，只能浇水养护，7天后施工固化剂；

4）乙方应无偿为甲方提供施工期间的水电及临时住房。施工期间不安排其他工程队交叉作业。

2、对甲方的要求

1）光滑无裂痕，无划伤痕迹；

五、安全条例

1、甲方应遵守乙方施工现场的安全管理规定，如有特殊要求应及早通知乙方；

2、甲方应加强内部管理，做到安全文明施工；

3、甲方应加强安全教育与管理，甲方安全责任自负。

六、违约责任

1、乙方应为甲方的施工提供协调、配合，如由于乙方的责任所造成的后果则由乙方负责；

2、甲方应保证工期及质量，如出现质量问题等由甲方负责；

七、不可抗力

在合同规定的履行期限内，由于不可抗力造成的损坏，甲方取得合法证明后，可免除承担违约责任，但应采取积极措施，尽量减少损失。

八、争议

甲乙双方在履行合同时发生争议，应协商解决，协商不成时，任何方可提出通过法律诉讼解决。

九、补充条款

无

十、合同生效与终止

本合同在双方签字、盖章之日起生效，付清全部款项后合同自动失效；合同如有未尽事宜，由双方协商作出补充协议，补充协议与本合同具有同等效力；

本合同一式二份，甲方执__份，乙方执一份。

甲方：______乙方：______

______年______月______日______年______月______日

商品砼销售简易合同范本 篇5

需用方：(以下简称甲方)

供应方：(以下简称乙方)

根据《民法典》、《中华人民共和国建筑法》、《商品砼质量管理规程》等相关法律法规的规定，本着自愿、平等、诚实、守信的原则，甲、乙双方在协商一致的基础上达成如下协议：

一、工程名称：

二、工程地点：

三、使用砼标号及单价

相应砼强度等级按当地朔州市同期材差信息中商品砼指导价格每方下浮10元结算，公司免费提供泵送服务(当泵送方量小于50m3/8h时收取500元/8h的泵送费);抗渗砼在此基础上上调10元/m3;早强砼在此基础上上调10元/m3;膨胀砼在此基础上上调10元/m3;防冻砼在此基础上上调20元/m3;所定价格包括泵送费和五公里范围内运输费，超过五公里，每公里每立方砼上调2元/m3运输费;如材料价格发生较大幅度变化时，价格作适当调整，当砼有其他要求时双方就价格进行协商。

四、质量验收方法及注意事项

1、质量与材料要求：其质量必须符合国家有关标准，供方保证商品砼达到《砼强度检验评定标准》GBJ107。商品砼拌合材料：符合国家规范规定要求条款;

2、甲方未经乙方同意，任何人不得在现场的砼中加水，严禁私自向砼中添加外加剂。甲方与乙方对砼质量责任应以砼如泵为分界点，乙方对入泵前的砼质量负责，甲方应对入泵后的砼质量负责。乙方每供应给甲方一批砼，甲方按规定要求留置试块一批，一批至少留置三组，两组进行标准养护，一组进行同条件养护。判断乙方供应的砼是否合格，应以甲方留置的标准养护R28强度值做为检测砼是否合格的依据;

3、商品砼的运送频率应保证施工现场砼施工的连续性;

五、安全责任条款

供货期间由于乙方人员安全操作不到位，违反安全操作规程所发生的人员伤亡及一切机械事故，由乙方负责并承担一切费用。进入施工现场甲方人员由于操作安全措施不到位，违反安全操作规程所发生的人员伤亡及一切机械事故，由甲方负责并承担一切费用。

六、双方责任与义务

1、甲方责任与义务

6.1.1乙方运输车辆达到施工现场后，甲方应及时安排专人负责指挥，确保车辆及随机人员进出现场的安全。

6.1.2应保证场地平整、坚实、畅通、有足够的调车场地及泵车的安全操作环境。

6.1.3应按照国家有关规定和山西省地方标准《预拌砼生产和施工规程》进行浇注施工，并根据《预拌砼使用说明书》中的振捣与养护方法进行养护，否则乙方不承担任何责任。

6.1.4乙方将商品砼供至现场后甲方应指派专人对商品砼的塌落度、和易性，商品砼方量进行检验后，组织浇注后，签字验收。若砼到达现场40分钟后因甲方原因而未能及时浇注，甲方承担损失。

6.1.5甲方根据进度需要，在单批砼供应前24小时以书面形式或电话通知乙方，内容包括：时间、数量、强度等级、塌落度、泵送及非泵送等要求(具体准确供应时间由双方核定后确定)。

6.1.6乙方不能满足甲方需要，甲方有权更换砼厂家。

甲方：__________乙方：__________

代表(签名盖章)：__________代表(签名盖章)：__________

电话：__________电话：__________

______年______月______日______年______月______日